Trong một bài báo đăng trên tờ American Journal of Cardiology năm 1974, Gould và Lipscomb mô tả ảnh hưởng của hẹp tiến triển của động mạch vành trên lưu lượng máu mạch vành tối đa và lúc nghỉ:
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
MỞ ĐẦU
Trong một bài báo đăng trên tờ American Journal of Cardiology năm 1974, Gould và Lipscomb mô tả ảnh hưởng của hẹp tiến triển của động mạch vành trên lưu lượng máu mạch vành tối đa và lúc nghỉ: Khi đường kính động mạch vành giảm ≥ 50% khả năng dãn mạch tối đa của động mạch vành bị hạn chế, và khi đường kính động mạch vành giảm ≥ 85% lưu lượng máu mạch vành lúc nghỉ cũng bị hạn chế.1 Những kết quả thí nghiệm này sau đó đã được áp dụng vào thực hành lâm sàng: Hẹp động mạch vành (do xơ vữa động mạch) ≥ 50% được xem là hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động, và hẹp ≥ 85% được xem là hẹp nặng hay hẹp nguy kịch (critical stenosis).2 Trong một thời gian dài y giới mặc nhiên xem hẹp/tắc động mạch vành do xơ vữa động mạch là yếu tố duy nhất trong cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim. Năm 1978, khi bác sĩ người Đức Gruntzig công bố kỹ thuật nong động mạch vành bằng bóng qua da để giải quyết các sang thương hẹp/tắc động mạch vành, cộng đồng y khoa đã phản ứng một cách rất phấn khởi và nhanh chóng chấp nhận phương pháp điều trị này. Tuy nhiên sau khi hàng trăm nghìn thủ thuật nong động mạch vành bằng bóng qua da (và những cải tiến của thủ thuật này, ví dụ nong kèm đặt stent trong động mạch vành) được thực hiện khắp nơi trên thế giới, sự phấn khởi ban đầu đã nguội đi bớt. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh là lợi ích của việc tái thông động mạch vành bị hẹp/tắc chỉ thể hiện rõ nhất là ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên.
Đang xem: Ischemic heart disease là gì
Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy là giữa hẹp/tắc động mạch vành do xơ vữa động mạch và thiếu máu cục bộ cơ tim không phải lúc nào cũng có một mối liên hệ trực tiếp theo kiểu 1-1 và việc chỉ chăm chú vào yếu tố hẹp/tắc động mạch vành không còn phù hợp cả trên phương diện chẩn đoán lẫn trên phương diện điều trị tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim.
HẸP/TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LÀ ĐỒNG NGHĨA VỚI BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ?
1- Hẹp/tắc động mạch vành ở những người không triệu chứng:McGill và cộng sự thực hiện giải phẫu tử thi của 760 người chết vì tai nạn, giết người hoặc tự tử trong độ tuổi 15-34 và khảo sát động mạch vành xuống trước trái của những người này.3 Kết quả khảo sát cho thấy 60% nạn nhân nam có sang thương ít nhất là độ 2 theo phân độ của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ trong động mạch vành xuống trước trái mặc dù chưa từng có biểu hiện thiếu máu cục bộ tim. Riêng ở những nạn nhân nam tuổi 30-34, tỉ lệ có sang thương tiến triển (độ 4 hoặc 5 theo phân độ của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ) trong động mạch vành xuống trước trái lên đến 20%. Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh được công bố trước đó, hẹp động mạch vành nặng hiện diện trong hơn 90% các trường hợp chết do bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp hoặc mạn nhưng cũng hiện diện trong khoảng 50% các trường hợp chứng không có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ.4
2- Có biểu hiện thiếu máu cục bộ tim nhưng không có hẹp/tắc động mạch vành:Một nhóm nhà nghiên cứu Hoa Kỳ và Châu Âu, đứng đầu là Victor Cheng, thực hiện một khảo sát trên hơn 14.000 người được chụp cắt lớp cản quang động mạch vành.5 Kết quả khảo sát cho thấy ở những người có triệu chứng đau thắt ngực điển hình, tỉ lệ có hẹp động mạch vành ≥ 50% đường kính là 40% ở nam và 19% ở nữ, và tỉ lệ có hẹp động mạch vành ≥ 70% đường kính là 27% ở nam và 11% ở nữ. Điều này có nghĩa là đa số bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực điển hình không có hẹp có ý nghĩa của động mạch vành.
Theo kết quả của một nghiên cứu công bố năm 1980 trên 212 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, có 30,6% bệnh nhân có động mạch vành bình thường hoặc gần bình thường trên phim chụp cản quang.6 Nghiên cứu GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb) với qui mô lớn hơn (12.142 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp) cũng có kết quả tương tự: 30,5% bệnh nhân nữ đau thắt ngực không ổn định và 10,2% bệnh nhân nữ nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên có động mạch vành bình thường trên phim chụp cản quang.7
3- Giải quyết hẹp/tắc động mạch vành có chữa dứt được thiếu máu cục bộ tim?Để trả lời câu hỏi này, ta cần xem lại kết quả của nghiên cứu COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation).8 COURAGE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm, với tiêu chuẩn chọn bệnh là: có hẹp ≥ 70% đoạn gần của một động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc và chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ tim (ST chênh xuống rõ trên điện tim lúc nghỉ hoặc có dấu hiệu thiếu máu cục bộ khi làm nghiệm pháp stress gắng sức hoặc stress bằng thuốc dãn mạch) hoặc có hẹp ≥ 80% của một động mạch vành và đau thắt ngực điển hình. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị nội khoa tích cực kèm can thiệp mạch vành qua da sớm hoặc nhóm điều trị nội khoa tích cực đơn thuần. Sau thời gian theo dõi trung vị 4,6 năm, tần suất dồn chết do mọi nguyên nhân hoặc nhồi máu cơ tim không chết (là tiêu chí đánh giá chính của nghiên cứu) của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê: 19,0% so với 18,5%, p = 0,62. Tỉ lệ vẫn còn đau thắt ngực sau 5 năm là 26% ở nhóm điều trị nội khoa tích cực kèm can thiệp mạch vành qua da sớm và 28% ở nhóm điều trị nội khoa tích cực đơn thuần, mặc dù đa số bệnh nhân có dùng thuốc chống đau thắt ngực và trong quá trình theo dõi nhiều bệnh nhân đã được tái tưới máu mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc mổ bắc cầu (21,1% ở nhóm điều trị nội khoa tích cực kèm can thiệp mạch vành qua da sớm và 32,6% ở nhóm điều trị nội khoa tích cực đơn thuần). Kết quả COURAGE chứng tỏ việc giải quyết hẹp/tắc động mạch vành bằng biện pháp cơ học (can thiệp mạch vành qua da) không chữa dứt được tình trạng thiếu máu cục bộ tim.
4- Ý nghĩa tiên lượng của thiếu máu cục bộ tim không kèm hẹp động mạch vành:WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) là một nghiên cứu được chính phủ Hoa Kỳ tài trợ, thực hiện trên những người phụ nữ được chụp mạch vành cản quang vì đau ngực hoặc nghi ngờ thiếu máu cục bộ tim.9 Nhóm tác giả WISE so sánh dự hậu của 352 phụ nữ có hẹp ≥ 50% ít nhất một động mạch vành và 74 phụ nữ không có hẹp có ý nghĩa động mạch vành trên phim chụp cản quang. Trong số 74 người này có 14 người có thiếu máu cục bộ tim phát hiện bằng phương pháp đo phổ cộng hưởng từ hạt nhân với phosphor 31. Các biến cố được ghi nhận trong quá trình theo dõi gồm chết, nhồi máu cơ tim, suy tim và nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định. Sau 3 năm theo dõi, tỉ lệ sống sót không biến cố là 87% ở nhóm 60 người không có hẹp động mạch vành và không có thiếu máu cục bộ tim, 57% ở nhóm 14 người không có hẹp động mạch vành nhưng có thiếu máu cục bộ tim và 52% ở nhóm 352 người có hẹp động mạch vành. Trên hình 1 là tỉ lệ sống sót không bị biến cố của 3 nhóm. Kết quả WISE chứng tỏ những người không có hẹp có ý nghĩa động mạch vành nhưng có thiếu máu cục bộ tim (phát hiện bằng đo phổ cộng hưởng từ hạt nhân) cũng có tiên lượng xấu như những người có hẹp có ý nghĩa động mạch vành.
Hình 1: Tỉ lệ sống sót không bị nhồi máu cơ tim, suy tim và đau thắt ngực không ổn định của nhóm không có hẹp động mạch vành và không có thiếu máu cục bộ tim (No CAD/Normal MRS), nhóm không có hẹp động mạch vành nhưng có thiếu máu cục bộ tim (No CAD/Abnormal MRS) và nhóm có hẹp động mạch vành (CAD).
Nói chung, từ các dữ liệu lâm sàng nêu trên có thể kết luận là hẹp/tắc động mạch vành không phải là đồng nghĩa với bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ có sự tham gia của nhiều yếu tố khác ngoài hẹp/tắc các động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc.
QUAN ĐIỂM MỚI VỀ BỆNH SINH CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức năng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiện tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim.10-12 Quan điểm hiện nay về bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ được ví như thuyết Copernicus.13 Theo Copernicus, mặt trời là trung tâm thái dương hệ và các hành tinh xoay chung quanh mặt trời. Tương tự như vậy, trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải hẹp/tắc động mạch vành) là trung tâm, các yếu tố góp phần tạo nên hiện tượng này ngoài hẹp/tắc động mạch vành còn có rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi tuần hoàn, co mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu, tăng đông và phản ứng viêm (hình 2).